Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY
W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
o wartości poniżej kwot określonych w przepisach
wydanych na podstawie art.11 ust.8 Ustawy – Prawo zamówień
publicznych.

Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa....................................................................................................................
Siedziba.................................................................................................................
Nr telefonu/faks......................................................................................................
NIP......................................................................................................................
REGON...............................................................................................................
Dane dotyczące Zamawiającego
Gmina Staroźreby
Ul. Płocka 18
09-440 Staroźreby 
Zobowiązania Wykonawcy
Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia: 
„Modernizacja nawierzchni drogi na ul. Polnej w Staroźrebach”
cena brutto:   .......................................zł
(słownie:...................................................................................................................................)
Zobowiązuję się wykonać zamówienie do dnia: ……………………. (max do 30.10.2009r.)
Okres gwarancji (wyrażony w liczbie miesięcy): ..................(minimum 36 m-cy) 
Jeżeli nasza oferta zostanie wybrana zobowiązuję się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w formie ……………………………….................... w wysokości 10 % ceny ofertowej brutto, co stanowi równowartość kwoty  .................................................  zł. 
Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej
Nazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy
Uważam się za związanego niniejszą ofertą przez okres 30 dni, tj. do dnia 12.10.2009r.

Oświadczam, że:
1.	Zapoznaliśmy się ze szczegółowymi warunkami przetargu zawartymi w Specyfikacji Istotnych  Warunków Zamówienia i przyjmujemy je bez zastrzeżeń.

Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
.......………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Zastrzeżenie wykonawcy:
Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Inne informacje wykonawcy:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….................................

........................., dnia ___________________

______________________________________
                              (imię i nazwisko)
       podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy

•	niepotrzebne skreślić